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門診費用建議納入統籌基金支付

  我國職工基本醫保的門診待遇主要是通過個人賬戶來保障的。從近年來的情況看,個人賬戶的門診待遇保障是不足的,資金使用效率也不高。對此社會各界普遍關注,一些地區也進行了改革探索。從提升醫保治理效能、優化資金使用效率、提高保障能力、理順激勵機制的角度出發,改革職工醫保門診保障方式勢在必行,方向上建議逐步將門診費用納入統籌基金支付范圍,改革個人賬戶,不斷增強門診共濟保障。

  我國在1998年建立了“統賬結合”的職工基本醫療保險制度,單位與個人共同繳費,住院費用由統籌基金支付,門診費用主要由個人賬戶支付。

  從實際運行情況看,個人賬戶制度對職工基本醫療保險的順利建立以及快速擴面起到了積極作用,對于推動國有企業改革、建立現代企業制度起到了重要作用。

  一些地區探索門診保障方式改革

  隨著職工醫保全覆蓋以及全民醫保建成,激勵職工參保、提高職工繳費依從度的功能完成了歷史任務。同時,以個人賬戶制度來承擔門診費用的保障,問題越來越多,弊端逐漸顯現:

  一是當期保障功能不足。由于個人賬戶不能調劑使用,一方面,個人賬戶資金存在大量結存,另一方面一部分群體出現較大的門診費用支出時卻難以承擔,加大了醫療負擔。從保障功能看,個人賬戶對參保職工的門診待遇保障是不足的。

  二是積累保障功能有限。雖然從統計意義上,相比于年輕人,老年人的醫療費用更高,從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言,在整個生命周期中都面臨疾病風險,個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫保個人賬戶人均積累額只有2300元左右;當年職工醫保的人均住院費用已經超過1.1萬元。如果沒有互助共濟,這個數字對于緩解老年后的高額醫療費用也是有限的。

  三是約束功能難以發揮。由于個人賬戶的保障功能較弱,參保人在就醫時更傾向于使用統籌基金,這是導致職工醫保住院率過高的原因之一,職工醫保的住院率從2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。相關研究也表明,個人賬戶并未對醫療費用的上漲起到相應的約束作用。

  針對上述問題,一些地區探索門診保障方式的改革。從目前的情況看,多數地區已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入統籌支付范圍,北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統籌的探索。從效果看,提高了參保人的門診待遇水平與醫保資金的使用效率。

  增強職工醫保門診費用共濟

  從各地改革實踐看,建議改革總方向為逐步將門診費用納入到統籌基金支付范圍,在提高門診保障能力的同時,弱化個人賬戶,不斷增強門診共濟保障機制。

  對這一改革的影響,應該從三個角度加以判斷:一是看改革是否提高了整體的保障水平和保障能力,這是改革的“總量效應”;二是看改革是否平衡了利益相關方的關系、充分考慮了參保人的既得利益,這是改革的“結構效應”;三是改革是否理順了激勵機制,提高了資金的使用效率,這是改革的“激勵效應”。

  先看“總量效應”。應當清醒地認識到,群眾參加醫保,不是為了個人賬戶上的資金積累,而是要更好應對疾病帶來的經濟風險。因此,只有通過集體力量、互助共濟才能化解個體風險,將個人賬戶的部分資金置換為門診費用共濟保障機制,門診費用的保障就不限于個人賬戶的資金了,保障能力和水平得以明顯提高。

  第二,在保障能力和保障水平總體提高下,還涉及一個利益調整問題。應該說這也是社會各界關注度最高的一個問題。在門診費用由統籌基金支付的情況下,弱化個人賬戶不會對參保人的門診保障權益造成負面影響,實際的保障水平還是提高的。之所以產生建立門診統籌會“損害”參保人權益的說法,實際是對個人賬戶資金屬性的誤讀。根據現行法律,個人賬戶資金歸個人使用,但性質仍是醫保基金,專款專用,而不能“隨意使用”。當然,在改革過程中還是要充分考慮個人賬戶資金使用的現狀,把握改革節奏,在確保門診待遇不下降的前提下,采取逐步改革的方式。

  第三,“激勵效應”還體現在兩個方面:一是門診費用統籌基金支付后,將原先因為沒有門診統籌而發生的過度住院減下來,減少對住院的需求。這一點也是當前推動分級診療的重要措施。二是建立門診統籌后,門診費用支出的規范化。在個人賬戶制度下,一些參保人用個人賬戶資金大肆購買各種保健品,甚至生活用品,一些地區還出現了參保人個人賬戶套現等違規現象。門診費用納入統籌基金支付后,門診及藥店費用納入統籌基金統一管理,提高基金使用的規范化程度,從而提高醫保資金的使用效率。

  (作者為中國社會科學院經濟研究所研究員)

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